一、更新内容

一般情况

• 参考文献更新

各部分修订内容

• SCL-1：初始评估考虑生物标志物检测替代分子谱分析；脚注f：若无法进行FDG-PET/CT，可用骨扫描识别骨转移，对孤立或可疑病变建议病理确认；脚注g：罕见情况下可考虑血液、组织或两者联合的生物标志物检测
• SCL-2：脚注k：淋巴结分期方法及相关建议更新
• SCL-5：初始治疗：系统治疗（含支持治疗）替代联合治疗
• SCL-6：页面大幅修订
• SCL-6A：新增脚注aa：前18个月每8周成像一次，之后每12周一次
• SCL-8：脚注cc：未进行过检测时，考虑生物标志物检测以确定临床试验资格
• SCL-B 1 of 2：病理评估：罕见情况下可考虑生物标志物检测；免疫组化染色：新增类癌和高级别神经内分泌癌的RB1和p53表达特征
• SCL-D：兰伯特-伊顿肌无力综合征：考虑使用氨吡啶或静脉注射免疫球蛋白
• SCL-E 1 of 6：局限期小细胞肺癌初始或辅助治疗：化疗周期、巩固治疗方案及推荐类别更新；广泛期小细胞肺癌初始治疗：方案推荐类别更新
• SCL-E 3 of 6：脚注d：PD-1/PD-L1抑制剂治疗禁忌及转化型小细胞肺癌的注意事项；新增脚注：CAR T细胞和淋巴细胞衔接剂相关毒性管理指南；新增脚注：帕博利珠单抗和berahyaluronidase alfa-pmph皮下注射可替代静脉注射帕博利珠单抗
• MS-1：讨论部分更新以反映算法变化

二、诊断与治疗流程

诊断

• 活检或细胞学检查确诊小细胞肺癌或混合性小细胞肺癌/非小细胞肺癌

初始评估

• 病史和体格检查
• 病理复查
• 全血细胞计数
• 电解质、肝功能、血尿素氮、肌酐检查
• 影像学检查
• 戒烟咨询和干预
• 考虑生物标志物检测
• 整合姑息治疗

分期与进一步处理

局限期

• 额外检查
• 根据临床分期和病理分期决定治疗方案（手术、立体定向消融放疗、系统治疗联合放疗等）

广泛期

• 根据临床情况决定初始治疗方案（系统治疗、个体化治疗、局部放疗等）

治疗后评估与监测

初始评估

• 治疗反应评估
• 全血细胞计数
• 电解质、肝功能、血尿素氮、肌酐检查

治疗反应评估

• 完全缓解、部分缓解或疾病稳定
• 疾病进展则考虑后续治疗或姑息治疗

分期与后续处理

• 局限期和广泛期根据不同情况进行辅助治疗和监测

监测

• 不同分期的随访时间安排
• 生存护理计划
• 体征和症状检查
• 影像学监测
• 复发处理

进展性疾病

• 复发或初始进展性疾病根据性能状态决定后续治疗或姑息治疗

三、症状与病理相关原则

小细胞肺癌的症状

局部原发肿瘤生长引起的症状

• 咳嗽、咯血、喘息、发热、呼吸困难

原发肿瘤侵犯或区域淋巴结转移引起的症状

• 声音嘶哑、膈抬高、吞咽困难、胸痛、上腔静脉综合征、心包积液和填塞、颈部或锁骨上淋巴结肿大

胸外（血行）转移引起的症状

• 脑转移、脑膜转移癌病、肾上腺转移、肝转移、骨转移、全身症状

副肿瘤综合征的症状

• 内分泌、神经、血液系统相关症状

病理评估原则

• 病理评估目的和分类系统
• 小细胞肺癌的病理特征和鉴别诊断
• 有丝分裂计数和坏死的意义
• 混合性小细胞肺癌的定义
• 生物标志物检测

免疫组化染色原则

• 免疫组化在诊断小细胞肺癌中的作用
• 常用免疫组化标记物的表达情况
• Ki-67在鉴别小细胞肺癌和类癌中的作用
• RB1和p53在类癌和高级别神经内分泌癌中的表达差异

四、治疗原则

手术切除原则

• I-IIA期SCLC患者占比<5%
• 标准分期评估后临床I-IIA期（T1-2, N0, M0）患者可能从手术获益：切除前应行纵隔镜或其他手术纵隔分期；首选肺叶切除加纵隔淋巴结清扫或系统淋巴结采样
• 不吸烟且活检疑似小细胞癌的小病灶应切除
• T3（基于大小）、N0的可选患者，纵隔淋巴结有创分期阴性可考虑手术
• 术中确诊可能为SCLC且未活检的患者：推荐纵隔淋巴结清扫或系统淋巴结采样及冰冻切片；若原发灶和淋巴结可切除，行解剖性切除
• 完全切除患者术后应行全身治疗
• 病理I期（T1-2a, N0, M0）患者预防性脑照射（PCI）获益不明

支持治疗原则

• 戒烟建议、咨询和药物治疗：使用5A框架；参考NCCN戒烟指南
• 同步放化疗期间不推荐使用GM-CSF或G-CSF
• 广泛期SCLC某些方案可使用Trilaciclib或G-CSF预防骨髓抑制
• 抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）：限液；有症状患者输注盐水；使用地美环素；难治性低钠血症用血管加压素受体抑制剂
• 库欣综合征：考虑使用酮康唑，无效用美替拉酮；考虑转诊内分泌专家
• 软脑膜疾病：参考NCCN中枢神经系统癌症指南
• 兰伯特-伊顿肌无力综合征：咨询神经科，考虑使用氨吡啶或静脉注射免疫球蛋白
• 疼痛管理：参考NCCN成人癌症疼痛指南
• 恶心/呕吐：参考NCCN止吐指南
• 心理社会困扰：参考NCCN痛苦管理指南；参考NCCN痛苦温度计和问题清单
• 必要时参考NCCN姑息治疗指南
• 不常见的副肿瘤神经系统综合征考虑早期专科会诊

全身治疗原则

局限期SCLC一线或辅助治疗

• 推荐4周期细胞毒性化疗，同步放疗时周期为21-28天，不推荐使用髓系生长因子
• 首选方案：顺铂75mg/m²第1天和依托泊苷100mg/m²第1、2、3天；顺铂60mg/m²第1天和依托泊苷120mg/m²第1、2、3天；卡铂曲线下面积（AUC）5-6第1天和依托泊苷100mg/m²第1、2、3天；巩固治疗用度伐利尤单抗
• 其他推荐方案：顺铂25mg/m²第1、2、3天和依托泊苷100mg/m²第1、2、3天

广泛期SCLC一线治疗

• 推荐4周期细胞毒性化疗，部分患者可根据情况用至6周期
• 首选方案：卡铂AUC 5第1天、依托泊苷100mg/m²第1、2、3天和阿替利珠单抗1200mg第1天，21天1周期，4周期后阿替利珠单抗维持治疗；多种含卡铂、依托泊苷及阿替利珠单抗或度伐利尤单抗方案
• 其他推荐方案：多种含卡铂或顺铂及依托泊苷方案
• 特定情况下有用方案：多种含卡铂或顺铂及伊立替康方案

后续全身治疗（PS 0-2）

• 首选：Tarlatamab-dlle；临床试验入组；伊立替康；鲁比卡丁（未用过）；疾病缓解期长，可用含铂双联方案再治疗；拓朴替康口服或静脉注射
• 其他推荐：CAV方案；多西他赛；吉西他滨；纳武利尤单抗或帕博利珠单抗（未用过免疫治疗）；口服依托泊苷；紫杉醇；替莫唑胺

具有致癌驱动基因的非小细胞肺癌转化为SCLC

• 数据有限，推荐按NCCN小细胞肺癌指南行全身细胞毒性化疗
• 免疫治疗作用不明
• 继续用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）应避免ICI
• 考虑转诊有经验的中心

放射治疗原则

一般原则

• 参考NCCN非小细胞肺癌指南中肺癌放疗原则
• 放疗在各期SCLC有潜在作用，早期多学科评估和讨论应包含放疗意见
• 现代放疗关键要素包括适当模拟、准确靶区定义、适形放疗计划和准确治疗递送
• 必要时使用更先进技术，IMRT优于3D-CRT

一般治疗信息

局限期

• 临床I-IIA期肺叶切除后病理发现区域淋巴结受累，N2推荐术后放疗，N1可考虑
• 不可手术或不手术的I-IIA期患者可考虑SABR后辅助全身治疗
• 放疗时机：同步放疗是标准首选，应尽早开始
• 靶区定义：根据治疗前FDG-PET和CT扫描及活检结果确定；可不进行选择性淋巴结照射（ENI），尤其结合FDG-PET分期时孤立淋巴结复发率低；起始全身治疗后行放疗，大体肿瘤体积（GTV）可限于诱导全身治疗后体积，覆盖初始受累淋巴结区域
• 剂量与分割：3周45Gy，1.5Gy两次/日优于5周45Gy，1.8Gy/日；3周40-42Gy，1次/日与3周45Gy，2次/日疗效相当；1次/日常规分割放疗，优选66-70Gy；4-5周60-65Gy，2次/日或1次/日可能提高总生存或无进展生存；放化疗后未进展者，度伐利尤单抗辅助免疫治疗有生存优势

广泛期

• 巩固性胸部放疗：部分全身治疗有反应者受益，可减少症状性胸部复发、改善长期生存；剂量和分割应个体化，30Gy分10次至根治性剂量
• 免疫治疗与放疗：放化疗期间及之后免疫治疗是一线方案；放化疗免疫治疗后，部分患者可考虑巩固胸部放疗

正常组织剂量限制

总体原则

• 取决于肿瘤大小和位置，参照非小细胞肺癌
• 加速放疗或低总剂量时，采用更保守限制

脊髓限制

• 3周45Gy，2次/日时，脊髓最大剂量≤41Gy
• 更长期分割方案，脊髓最大剂量≤50Gy

预防性颅脑照射（PCI）

获益人群

• 局限期初始治疗反应良好者，减少脑转移、提高总生存
• 对极早期局限期（病理I-IIA期）患者获益不明，IIB或III期切除后可能获益
• 广泛期全身治疗有反应者，减少脑转移

剂量方案

• 全脑25Gy分10次为优选，广泛期部分患者20Gy分5次可能合适

注意事项

• 初始治疗急性毒性缓解后进行
• 功能状态差或神经认知受损者不推荐
• 考虑放疗期间及之后加用美金刚
• 可考虑海马回避（HA）PCI

脑转移治疗

治疗方式

• 常规用全脑放疗（WBRT），寡转移可选立体定向放疗（SRT）/放射外科（SRS）

剂量

• WBRT推荐30Gy分10次，可加用美金刚

复发处理

• 谨慎选择患者重复WBRT，可行时优选SRS

预后较好者

• 优选IMRT海马回避WBRT加美金刚

颅外转移姑息放疗

常规方案

• 其他实体瘤姑息剂量分割方案适用于多数患者

特殊情况

• 部分患者可用适形技术或高剂量强度方法

五、影像学原则

一般原则

检查方式

• CT和MRI用对比剂，除非有临床禁忌

检查流程

• 检查应尽快并行
• 确诊广泛期，推荐脑MRI（优选）或增强CT

检查项目

初次检查

• 胸/腹/盆腔增强CT
• 脑MRI（优选）或增强CT
• 必要时用FDG-PET/CT明确疾病范围

补充检查

• FDG-PET/CT结果不明确时，行骨影像学检查

评估与监测

疗效评估

• 局限期：不同治疗方案评估时间和方式不同
• 广泛期：系统治疗时按周期评估，脑转移患者按要求复查脑影像

随访监测

• 胸部CT±腹盆部，每2-6个月
• 脑MRI或增强CT定期检查
• 转移灶定期复查
• 新肺结节需排查新原发灶
• 常规随访不推荐FDG-PET/CT

六、分期及TNM定义

小细胞肺癌分期

• 局限期：I-III期（T任何，N任何，M0），可安全接受根治性放疗剂量治疗，排除因多发肺结节范围过广或肿瘤/淋巴结体积过大而无法纳入可耐受放疗计划的T3-4
• 广泛期：IV期（T任何，N任何，M 1a/b/c），或因多发肺结节范围过广或肿瘤/淋巴结体积过大而无法纳入可耐受放疗计划的T3-4

TNM定义

T（原发肿瘤）

• TX：原发肿瘤无法评估，或通过痰液或支气管灌洗发现恶性细胞但影像学或支气管镜未发现肿瘤
• T0：无原发肿瘤证据
• Tis：原位癌：鳞状细胞原位癌（SCIS）；腺癌原位癌（AIS）：纯鳞屑样生长模式的腺癌，最大径≤3 cm
• T1：最大径≤3 cm，被肺或脏层胸膜包绕，支气管镜未发现侵犯叶支气管近端（不在主支气管）：T1mi：微浸润腺癌，最大径≤3 cm，主要为鳞屑样生长模式，最大浸润深度≤5 mm；T1a：最大径≤1 cm，表浅扩散型肿瘤，浸润成分局限于支气管壁，可延伸至主支气管近端，但此类肿瘤少见；T1b：最大径>1 cm但≤2 cm；T1c：最大径>2 cm但≤3 cm
• T2：最大径>3 cm但≤5 cm，或有以下特征之一：累及主支气管，无论距隆突距离，未累及隆突；侵犯脏层胸膜（PL1或PL2）；伴有延伸至肺门区域的肺不张或阻塞性肺炎，累及部分或全部肺。具备这些特征的T2肿瘤，最大径≤4 cm或大小无法确定为T2a，>4 cm但≤5 cm为T2b：T2a：最大径>3 cm但≤4 cm；T2b：最大径>4 cm但≤5 cm
• T3：最大径>5 cm但≤7 cm，或直接侵犯以下结构：壁层胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、壁层心包；或在与原发肿瘤同一肺叶有独立肿瘤结节
• T4：最大径>7 cm，或任何大小肿瘤侵犯以下结构之一：膈肌、纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；或在同侧不同肺叶有独立肿瘤结节

N（区域淋巴结）

• NX：区域淋巴结无法评估
• N0：无区域淋巴结转移
• N1：同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结及肺内淋巴结转移，包括直接侵犯
• N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移
• N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移

M（远处转移）

• MX：远处转移无法评估
• M0：无远处转移
• M1：远处转移：M1a：对侧肺叶有独立肿瘤结节；肿瘤伴胸膜或心包结节或恶性胸膜或心包积液；M1b：单个胸外器官单个转移灶（包括单个非区域淋巴结受累）；M1c：单个器官或多个器官多个胸外转移灶

AJCC预后分组

• 隐匿性癌：TX，N0，M0
• 0期：Tis，N0，M0
• IA1期：T1mi，N0，M0；T1a，N0，M0
• IA2期：T1b，N0，M0
• IA3期：T1c，N0，M0
• IB期：T2a，N0，M0
• IIA期：T2b，N0，M0
• IIB期：T1a，N1，M0；T1b，N1，M0；T1c，N1，M0；T2a，N1，M0；T2b，N1，M0；T3，N0，M0
• IIIA期：T1a，N2，M0；T1b，N2，M0；T1c，N2，M0；T2a，N2，M0；T2b，N2，M0；T3，N1，M0；T4，N0，M0；T4，N1，M0
• IIIB期：T1a，N3，M0；T1b，N3，M0；T1c，N3，M0；T2a，N3，M0；T2b，N3，M0；T3，N2，M0；T4，N2，M0
• IIIC期：T3，N3，M0；T4，N3，M0
• IV期：任何T，任何N，M1
• IVA期：任何T，任何N，M1a；任何T，任何N，M1b
• IVB期：任何T，任何N，M1c